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| 原稿タイトル |
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| 原稿内容 |
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| 登録予定枚数 |
枚 Ａ４ ６枚以内 |
| 利用開始希望日 |
西暦年月 日 |
| オプション |
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| 請求方法 |
メールＦＡＸ郵送 |
| 入金予定日 |
西暦年月 日 |
| 振込先 |
銀行振込 みずほ銀行茅ヶ崎支店 普通２０４１７６９
郵便振替 ００２４０−２−１３２１７ |
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